La neumonía es la infección del parénquima pulmonar a consecuencia de la proliferación de microorganismos en los alvéolos y la respuesta contra ellos desencadenada por el huésped. Son múltiples las posibles causas de la enfermedad y comprenden desde bacterias, hasta hongos, virus y protozoos.

Los alvéolos son la parte más distal de la vía respiratoria, son pequeños saquitos en donde se produce el intercambio gaseoso.

Barreras defensivas

Nuestro perfectamente ensamblado organismo cuenta con una serie de barreras de protección que impiden el ingreso de partículas y patógenos al huésped. En las escasas ocasiones en que logran vencer dichas barreras, orquestan todo el arsenal para defender a su hospedero, eliminar la amenaza y conservar la salud.

Los factores mecánicos son vitales defensas del huésped:

• Los “pelos” (vibrisas) y cornetes nasales capturan las partículas antes de que sigan descendiendo hacia las vías respiratorias inferiores; y el árbol traqueobronquial atrapa los microbios en el epitelio, donde por mecanismos de eliminación y por factores antibacterianos locales el patógeno es destruido.
• El reflejo nauseoso y la tos son protectores contra la broncoaspiración (aspiración pulmonar del contenido gástrico).

La flora bacteriana (microorganismos que en condiciones normales viven en armonía con el huésped y le brindan protección) en mucosas orofaríngea impide que los patógenos se adhieran y así disminuye el peligro de neumonía causada por estas bacterias más virulentas.

Cuando estas barreras se vencen, son ineficientes o cuando los microorganismos tienen la “habilidad” para brincarlos y llegar a los alvéolos por inhalación, las células de defensa (macrófagos) los atacan y destruyen. Estos son eliminados por la capa mucociliar o por los linfáticos, dejando de ser un problema infectante.

Solamente al rebasar la capacidad de los macrófagos para “comerse” (fagocitar) o destruir microorganismos se manifiesta la clínica de neumonía Los macrófagos desencadenan una respuesta inflamatoria para reforzar las defensas de las vías aéreas.

Esta respuesta inflamatoria del hospedador y no la proliferación de los microorganismos es el factor que desencadena el síndrome clínico de neumonía.

Clasificación

• Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
• Neumonía nosocomial (adquirida en el hospital)
• Neumonía asociada con el uso de ventilador mecánico
• Patógenos resistentes a múltiples fármacos

Vía de Transmisión

Los microorganismos llegan a las vías respiratorias inferiores de varias formas:

• Aspiración desde la orofaringe (la más frecuente).
  • El paciente mientras duerme aspira pequeños volúmenes de material faríngeo (especialmente en el adulto mayor y quienes tienen disminución del estado cognitivo).

• Inhalación de microorganismos en la forma de gotitas contaminadas (flugge).
• Propagación hematógena.
• Extensión contigua.

Etiología: causas de la enfermedad

Cualquier agente infeccioso puede producir una neumonía. Sin embargo, existen algunos gérmenes que por su naturaleza pueden producir con más frecuencia infecciones.

Los virus son más frecuentes en la población pediátrica y geriátrica.

El germen más común es Streptococcus pneumoniae, pero siempre debemos considerar la posibilidad de que otros microorganismos estén presentes de acuerdo al cuadro clínico.

Los virus respiratorios tipo A y B, metaneumovirus humanos, adenovirus, virus respiratorio sincitial y parainfluenza, son los observados con mayor frecuencia. 1

Epidemiología

En Estados Unidos se producen aproximadamente 5 millones de casos de NAC cada año; 80% en la comunidad y 20% en el centro médico.

La tasa de mortalidad entre los ambulatorios es ≤1%, y en los hospitalizados varía desde 12-40%, dependiendo si están en unidad de cuidados intensivos (UCI).

La incidencia es mayor en los extremos de edad.

• La tasa anual general en Estados Unidos es de 12 casos/1.000 personas
  • 20/1.000 entre los adultos mayores.
  • 12-18/1.000 entre los niños menores de cuatro años 1
    • Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), anualmente fallecen cerca de 2 millones de niños al año en el mundo a causa de neumonía. La mayor cantidad se observa en los países más pobres 3. Es la principal causa de mortalidad infantil a nivel mundial.

Clínica

La sintomatología inicial es muy variable, desde leve y solapada, hasta fulminante. Los signos y síntomas dependen de la evolución y gravedad de la infección, comprendiendo desde manifestaciones de índole general y otras circunscritas al pulmón y a estructuras vecinas.

• Fiebre
• Taquicardia
• Escalofríos
• Sudoración
• Fatiga
• Cefalea
• Mialgias y artralgias
• Dolor torácico
• Tos a veces es productiva y expulsa esputo mucoso, purulento o hemoptoico
• Dificultad respiratoria: taquipnea, uso de musculatura accesoria, retracciones intercostales, aleteo nasal, cianosis (coloración azulada de dedos, labios, piel)
• 20% de los pacientes puede mostrar síntomas del aparato digestivo como náusea, vómito o diarrea
• Trastornos hidroelectrolíticos (alcalosis respiratoria)

La sintomatología inicial en los adultos mayores suele ser atípica (respecto a los pacientes más jóvenes), quizá no se manifieste de manera clara y hasta podría presentarse como confusión psíquica reciente (delirio) o empeoramiento de las basales y otras manifestaciones escasas.

Los individuos graves que tienen choque séptico a consecuencia de NAC muestran hipotensión y a veces signos de falla orgánica múltiple.

Diagnóstico diferencial (look like)

Enfermedades infecciosas y no infecciosas como bronquitis aguda, exacerbación aguda de bronquitis crónica, insuficiencia cardiaca, embolia pulmonar, neumonitis por hipersensibilidad y neumonitis por radiación.

Lastimosamente, no son óptimas la sensibilidad y la especificidad de los signos obtenidos en la exploración física, que son en promedio del 58 y 67%, respectivamente.

Por lo que suelen necesitarse pruebas de laboratorio y gabinete:

• Hemograma
• Imágenes de tórax: radiografía, TC (rara vez)
• Reactantes de fase aguda

¿Quiénes son las poblaciones más vulnerables para adquirir neumonía?

• Niños menores de 2 años
• Adultos mayores
• Pacientes con múltiples comorbilidades
• Malnutrición
• Polifarmacia
• Pacientes encamados e inmovilizados
• Pacientes con alteración del estado de consciencia, que no permite defender adecuadamente la permeabilidad de la vía aérea
  • Ingestión de alcohol o drogas
  • Convulsiones
  • Síndromes demenciales

• Gingivitis significativa
• Neumópatas
  • Asma
  • EPOC
  • Bronquiectasias
  • Fibrosis quística
• Inmunodepresión
  • Cáncer
  • Tratamiento con quimioterapia o radioterapia
  • Tratamiento crónico con esteroides
  • VIH – SIDA
  • Enfermedad cerebrovascular (“derrames”)

• Insuficiencia cardiaca
• Tabaquismo
• Hospitalización frecuente
• Diabetes mellitus
• Nefropatía o hepatopatía grave
• Instrumentalización previa de la vía aérea.

Complicaciones

• Insuficiencia respiratoria
• Shock
• Falla de múltiples órganos
• Diátesis hemorrágicas
• Infección metastásica
• Exacerbación de enfermedades coexistentes
• Abscesos de pulmón
• Derrame pleural complicado
• Muerte

Pronóstico

Depende de la edad del paciente, de trastornos coexistentes y del sitio de tratamiento (sujeto hospitalizado o ambulatorio):

• Los jóvenes sin enfermedades asociadas evolucionan muy bien y suelen restablecerse por completo en unas 2-3 semanas.
• Los adultos mayores y los que tienen otras enfermedades necesitan más semanas para su recuperación.

Profilaxis

• La principal medida preventiva es la vacunación contra gripe y neumococos
  • Vacuna gripe
• Influenza
• Neumococo
• Lactancia materna exclusiva en menores de 6 meses
• Suspender tabaco
• Adecuada hidratación
• Evitar el sedentarismo
• Control de las otras comorbilidades (hipertensión arterial, diabetes mellitus)

Manejo médico

• Antibioticoterapia

Se debe tener muy claro que no todas las neumonías son ocasionadas por bacterias, por lo que no todas van a requerir el manejo antibiótico. Dependerá de la decisión médica basada en el estado clínico del paciente, comorbilidades y factores de riesgo.

De igual forma y basado en esta valoración, el médico decidirá cuál es la pauta más adecuada para el paciente y la vía de administración, oral, intramuscular o intravenosa. Nunca se debe automedicar.

Entre las opciones más frecuentemente utilizadas en nuestro medio para tratar las NAC, de acuerdo a las características epidemiológicas y la sensibilidad antibiótica:

• Amoxicilina:
  • Amoxicilina más clavulánico (Augmentin ®, Clavulin ®, Clamicil ®, Curam®, Moren plus ®)
  • Azitromicina (Zithromax ®, Zytrox ®, Koptin ®)
  • Ceftriaxona (Axtar ®, Rocephin ®)
• Antivirales
• Hidratación adecuada:
  • Suero de rehidratación oral
• Analgésicos y antipiréticos, para aliviar los síntomas generales (dolor de cuerpo, cefalea, mialgias, artralgias):
  • Acetaminofén (Tylenol ®, Panadol ®)
  • Ibuprofeno (Febrin ®, Dorival ®, Advil ®)
  • Diclofenaco sódico y potásico (Cataflan ®, Voltaren ®, Berifen ®, Katafenac®)
• Oxigenoterapia para tratar la hipoxemia
• Ventilación asistida

¿Cómo distinguimos cuando es hora de visitar a un/a médico?

Ante la sospecha de neumonía siempre hay que consultar a un médico para que éste evalúe al paciente, individualizando su decisión terapéutica. Con mayor razón aún al presentarse alguno de los siguientes signos de alarma:

• Dificultad respiratoria
• Cianosis
• Hemoptisis
• Dolor de pecho
• Empeoramiento de la sintomatología en vez de mejorar con los días

Gripe vrs Neumonía

No existe ningún síntoma o signo patognomónico a la hora de buscar diferenciar clínicamente entre ellas. De forma general, se habla que una presenta mayor agresividad clínica que la otra.

Fuentes

1. Kasper et al. Harrison. Principios de Medicina Interna. 19 edición. McGraw Hill. México. 2016.
2. File:///C:/Users/Ana/Dropbox/4.-Neumon%C3%ADa-Adquirida-en-la-Comunidad.pdf
3. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/70200/WHO_FCH_CAH_04.06_spapdf;jsessionid=6F9B01B32BEF6F68825F8A8E347F9F98?sequence=1

Elaborado por: Dra. Ana Alpízar Lara